Диагностика и лечение

Аденоиды

Прежде, чем изучить материал, рекомендуем ознакомиться со строением и функциями носа.

Одним из наиболее широко распространённых заболеваний среди детского населения являются аденоиды (аденоидные вегетации). Аденоиды -  это увеличение глоточной миндалины, которая находится в носоглотке, позади полости носа. Данной патологией страдают дети в возрасте от 1 до 14-15 лет. Наиболее часто это заболевание встречается в возрасте от 3 до 7 лет. Хотя в настоящее время, в связи с широким внедрением эндоскопической диагностики, отмечается тенденция к выявлению аденоидов у детей более раннего возраста, а также и нередко у взрослых пациентов. Не последнюю роль в увеличении аденоидов играет наследственная предрасположенность, частые ОРИ, агрессивность и загрязненность окружающей среды, аллергизация, внутриносовые анатомические дефекты ( например искривление перегородки носа), эндокринная патология.

У детей «лимфатиков» (лимфатико-гиперпластический тип конституции) наряду с увеличением глоточной миндалины в виде аденоидов, отмечается увеличение и небных миндалин (гланд) в горле.

Глоточная миндалина скрыта за мягким небом, поэтому ее нельзя увидеть при обычном осмотре глотки, как небные миндалины. Для определения заболевания важно прислушиваться и присматриваться к ребенку. Основные симптомы аденоидов выглядят следующим образом: ребенок жалуется, что ему трудно дышать через нос, дышит через открытый рот, говорит в нос (гнусавит), дышит шумно, плохо спит и храпит во сне, в некоторых случаях во время сна на несколько секунд прекращает дышать, часто болеет простудными заболеваниями, острыми отитами, нередко снижается слух. Если у ребенка появились вышеперечисленные жалобы, нужно обратиться к ЛОР врачу. Потому, что аденоиды хоть и не приводят к летальному исходу, но имеют ряд осложнений, существенно нарушая качество жизни ребенка. Например, нарушение физиологии среднего уха, что приводит к ухудшению слуха. Так же аденоиды часто воспаляются. В них скапливается инфекция, и в результате ребенок постоянно болеет простудными заболеваниями. Из-за постоянно открытого рта у ребенка возникает неправильный прикус, что может привести к серьезным заболеваниям зубов и челюсти . Дыхание через рот не такое глубокое, как через нос, поэтому у ребенка развивается хроническая гипоксия (нехватка кислорода), что может приводить к отставанию в его психическом, умственном и физическом развитии. Такие дети плохо учатся в школе, невнимательны, быстро устают, по ночам отмечается энурез (недержание мочи).

Диагностика аденоидов.

При подозрении на аденоиды ЛОР-врач проводит  тщательный сбор анамнеза, осмотр и специальное обследование. У детей старшего возраста аденоиды можно увидеть специальным маленьким зеркальцем, которое вводится в рот за небную занавеску. Наиболее достоверным методом диагностики аденоидов или "золотым" стандартом является эндоскопическое исследование носоглотки через нос. Это позволяет не только определить степень увеличения аденоидов (а всего их три), признаки воспаления, но также  и отношение последних к слуховой трубе. Влияние увеличенных аденоидов на  функцию слуховой трубы определяется специальным исследованием - тимпанометрией, которое показывает давление в полости среднего уха, а также подвижность барабанной перепонки. Для уточнения состояния околоносовых пазух  у взрослых пациентов выполняется компьютерная томография (КТ), а также биопсия выявленного в носоглотке образования с целью дифференциальной диагностики.

Лечение аденоидов.

На сегодняшний день существуют тысячи способов консервативного лечения аденоидов - антибиотики и всевозможные капли в нос, местные кортикостероиды и гомеопатические средства, различные ингаляции и дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы воздействия.

В нашем центре мы используем трехэтапную схему лечения:

1 этап — местная и общая противовоспалительная терапия (применение гомеопатических средств или у детей-аллергиков местных кортикостероидов сроком до 1-2 месяцев), вместе с этим 2 этап — санация рядом расположенных хронических очагов инфекции с применением аппаратных методик («Тонзиллор»,«Фонофорез», «Узол») в сочетании с УЗ или лазеротерапией. В конце курса лечения проводится эндоскопический контроль носоглотки в динамике и консультация педиатра по вопросам дальнейшей реабилитации пациента (3 этап). Выписываются схемы регулярного закаливания, дыхательной гимнастики и постепенной иммунизации, а также обсуждаются вопросы правильного питания, сна и отдыха частоболеющего ребенка.  В дальнейшем рекомендуется  наблюдение ЛОР-врача с интервалом в 3-4 месяца. Терапевтическое воздействие направлено на уменьшение воспаления и сокращение размера аденоидных вегетаций, уменьшение частоты острых респираторных заболеваний, а также на более «гладкую» адаптацию ребенка в детском коллективе.

Во многих случаях адекватная комплексная терапия достаточно эффективна и приводит к длительной ремиссии заболевания. Однако аденоиды 3 степени плохо поддаются консервативной терапии и тогда проводится операция по их удалению.

Операция — аденотомия (аденоидэктомия) проводится в любом возрасте, но у детей  до 3 лет целесообразно проводить консервативное лечение более длительно, не менее 4- 6 месяцев, чтобы решить вопрос о неизбежности хирургии. Своевременная аденотомия (удаление аденоидов) относится к очень эффективным методам лечения и приносит значительное облегчение состоянию ребенка, если выполняется по показаниям.

Показанием к операции является не размер аденоидов, а наличие, связанных с этим проблем и осложнений. К таковым можно отнести:

1. Стойкое нарушение носового дыхания, храп и перерывы дыхания во сне (апное сна);

2. Частые, затяжные гнойного характера насморки, в том числе синуситы без эффекта от консервативной терапии;

3. Частые отиты и нарушение слуха также без эффекта или с временным эффектом от терапии;

4. Дыхание через открытый рот и изменение прикуса ребенка.


  Рис. 1 - норма носоглотки


  Рис. 2 - аденоиды 3 степени


Существует два основных вида проведения аденотомии. "Слепая" и визуално контролируемая операция. "Слепая" аденотомия выполняется все реже, так как проводится под местной анестезией и имеет ряд существенных недостатков:

1. значительная психо-эмоциональная травма для ребенка;

2. высокая частота ( 17-40%) рецидива аденоидных вегетаций (повторного роста), связанная с отсутствием оптического контроля за ходом операции и некачественным, неполным удалением аденоидов;

3. большей частотой осложнений операции (аспирация, кровотечение...). 

Поэтому в специализированных современных клиниках подобные операции проводятся исключительно под общей анестезией (наркозом), опытным хирургом и с возможностью визуального контроля  операционного поля. Рецидивы аденоидов при такой методике также не исключены, но составляют не более 1-2 % (собственные данные).   Чаще рецидивы возникают у детей, которые продолжают часто болеть и страдают аллергией. Существуют дети, у которых есть индивидуальные генетические особенности, характеризующиеся повышенным разрастанием лимфоидной ткани.  У таких детей, как правило отмечается сочетание увеличения аденодов и миндалин (гланд), а также и трубных валиков. В такой ситуации целесообразно проведение комбинированной операции. Аденоиды удаляются полностью, а увеличенные миндалины сохраняются, но уменьшаются в размере.

Для этого очень положительно в отдаленном периоде зарекомендовала себя «бескровная» методика радиоволновой терморедукции (РВХ) небных миндалин аппаратом Celon (фирмы Olympus). При наличии сопутствующей патологии среднего уха также одновременно производится парацентез (надрез барабанной перепонки и удаление жидкости) или шунтирование с целью улучшения слуха.  Такая методика позволяет провести щадящую одномоментную коррекцию всех патологических состояний уха, горла и носа за одну операцию, что невозможно под местной анестезией. 

Если врач назначил Вашему ребенку аденотомию — удаление аденоидов, ребенка нужно подготовить к этому.

Все дети боятся любых операций. Родители должны открыто обсудить с ребенком его страхи и поддержать его. Объясните, что во время операции он будет спать и не будет чувствовать боли, что операция сделает его более здоровым, что на его коже не будет никаких рубцов, и его внешность никак не изменится. Старайтесь до и после операции как можно больше быть вместе с ребенком. Его нужно предупредить, что после операции у него будет болеть горло, но через несколько дней это пройдет. Если кому-то из друзей ребенка делали такую операцию, им хорошо бы поговорить об этом.

За несколько недель до операции нельзя пить аспирин и содержащие его препараты. Он ухудшает свертываемость крови и повышает риск кровотечения. Вообще, готовясь к операции, прием любых лекарств нужно согласовывать с врачом. Также нужно предупредить врача, если у ребенка аллергия к каким-либо лекарствам,  если у него повышенная склонность к кровотечениям или в течение предшествующего года он принимал гормональные препараты. Плановая операция проводится на здоровом фоне (после перенесенной ОРИ не менее 10-14 дней) и при нормальных показателях анализов.

Для безопасного проведения операции и наркоза необходимо пройти полноценное обследование. Ребенка осматривает педиатр, кардиолог (ЭКГ), детский невропатолог и анестезиолог, а также сдаются лабораторные анализы. Обычно это общий анализ крови с определением количества тромбоцитов и времени свертывания крови, общий анализ мочи, коагулограмма, определение группы крови, биохимический анализ... Направления на анализы выписывает лечащий врач.

В день операции категорически запрещается принимать что-либо через рот. Если ребенок съел что-нибудь, или даже выпил воды, операция может быть отменена, потому что любое содержимое желудка может вызвать рвоту во время операции, что очень опасно.

Аденоиды удаляются через рот с помощью специального инструмента под эндоскопическим контролем. Кровотечение обычно незначительное и при необходимости останавливается применением биполярной коагуляции ("заваривания" сосудов). Ребенок во время операции спит, ничего не чувствует и находится на спонтанном (самостоятельном) дыхании. Дышит он специальным газом - севофлюраном через трубочку с манжетой, установленную в гортань и предотвращающую затекание слизи, крови в легкие.  Такой наркоз относится к разряду легко управляемых и после окончания операции ребенок очень быстро просыпается, наблюдается в палате пробуждения и затем переводится к родителям в общую палату. Сразу после того, как ребенка привезут из операционной в палату, его нужно уложить в кровать на бок и дать ему пеленку (полотенце), в которую он сможет сплевывать слюну. У него может болеть горло и он может некоторое время вести себя беспокойно. После сна, как правило общее состояние и настроение ребенка улучшается.

 Вечером у ребенка будет болеть горло, может повыситься температура тела. Возможно применение жаропонижающих средств. Вопрос об АБ-терапии решается индивидуально и применяется антибиотик обычно при комбинированных операциях. Некоторое время после операции вы можете замечать сукровичные выделения из носа. Это не опасно, но ребенок не должен сильно высмаркивать нос. 

Родителям следует знать о некоторых особенностях ухода за ребенком после проведения аденотомии. После проведения операции должны быть исключены физические нагрузки, занятия физкультурой и т.п. на период до 1 месяца. Из питания ребенка должна быть исключена грубая, твердая и горячая пища. Преимущество должно отдаваться жидкой пище, которая должна быть достаточно калорийной и содержать свежие, богатые витаминами продукты. Срок такой диеты составляет от 5 до 10 дней, в зависимости от указаний врача. Исключаются бани, сауны, горячие ванны, следует также ограничить нахождение ребенка на открытом солнце, в жарких и душных помещениях. По возможности исключается посещение детского коллектива сроком на 14-30 дней, особенно в период эпидемий вирусных инфекции.

Как правило никакие капли в нос и другое местное лечение нет необходимости применять без указаний доктора. По мере уменьшения послеоперационного отека, улучшается носовое дыхание  (через 5-10 дней), уменьшается храп, возвращается спокойный сон.  Если ребенок до операции длительное время дышал через рот, у него может сформироваться привычка к ротовому дыханию, и после удаления аденоидов, когда проходимость носа восстанавливается, он продолжает дышать через рот. В этом случае необходимы специальные упражнения для восстановления правильного дыхания и укрепления мышц дыхательного аппарата. 

Часто болеющим до операции детям, через 1 месяц рекомендуется консультация педиатра по вопросам общей реабилитации (закаливание, дыхательная гимнастика, иммунизация).

Внимание!

Данный материал не следует брать за основу при выборе лечения, он не должен заменять
профессиональную консультацию!

Полезные статьи и материалы

Новые вакансии в клинике «Лор Практика»

Для работы на рецепцию требуется девушка 25-45 лет презентабельной внешности.
Требования: коммуникабельность, стрессоустойчивость, дисциплинированность, хорошее знание ПК (1С).