Диагностика и лечение

Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей


Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является актуальной проблемой современной медицины из-за высокой распространенности в популяции, увеличения риска сердечно-сосудистых, неврологических и метаболических осложнений при данном заболевании, а также значительного ухудшения качества жизни пациентов. В настоящее время врач, информированный о данной проблеме, располагает возможностью точной диагностики этой потенциально летальной патологии. Вовремя назначенное лечение позволяет в подавляющем большинстве случаев предотвратить нежелательные последствия и значительно улучшить качество жизни пациента.

Определение

Синдром обструктивного апноэ сна — это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.
Из определения видно, что в основе болезни лежит периодическое прекращение дыхания из-за спадения стенок дыхательных путей на уровне глотки. Дыхательные пути могут спадаться полностью, и тогда развивается апноэ — прекращение воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 секунд и более. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ — существенное снижение воздушного потока (более 50% от исходных значений), сопровождающееся снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более.

Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2% из указанной группы лиц. Данные показатели превышают распространенность бронхиальной астмы.
У лиц старше 60 лет частота синдрома обструктивного апноэ сна значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин . У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60%. Распространенность храпа у детей в возрасте 2-6 лет составляет порядка 10-14%, апноэ сна – 1-3%. 

Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна высока при ожирении, метаболическом синдроме, сахарном диабете, гипотиреозе.

Этиология

Во сне закономерно снижается общий мышечный тонус, в частности, расслабляются подвижные структуры на уровне глотки. Если имеются предрасполагающие факторы, приводящие к сужению глотки, то может возникнуть храп, обусловленный биением мягкого неба о стенки дыхательных путей. Дальнейшее сужение просвета дыхательных путей может приводить к полному спадению и развитию эпизода апноэ.
Увеличение небных миндалин также может приводить к значительному сужению просвета дыхательных путей на уровне глотки и их спадению во время сна.
Алкоголь обладает миорелаксирующим действием и тормозит активность головного мозга, что способствует возникновению храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Курение также оказывает разноплановое отрицательное воздействие на верхние дыхательные пути, что провоцирует развитие нарушений дыхания во сне.

Основными причинами формирования синдрома обструктивного апноэ сна у детей являются адено-тонзиллярная гипертрофия, деформации лицевого скелета и ожирение. Важную роль играет аллергический ринит, который рассматривается как самостоятельный фактор риска синдрома обструктивного апноэ сна у детей. При данном заболевании часто отмечается хроническая носовая обструкция и аденоиды аллергического или воспалительного генеза. Это обуславливает постоянное дыхание через рот. Впоследствии развивается вторичная гипертрофия миндалин. Длительно сохраняющееся ротовое дыхание приводит к формированию у ребенка вытянутого по вертикали лица, маленькой и смещенной назад нижней челюсти (микро- и ретрогнатии), «скученности» зубов, увеличенного с горбинкой носа. Данный характерный вид получил название «птичьего» лица.

Патогенез

Реализация механизма обструкции дыхательных путей во сне на уровне глотки происходит следующим образом. Человек засыпает. Происходит постепенное расслабление мышц мягкого неба и стенок глотки. Данные структуры начинают вибрировать при прохождении струи воздуха и создавать звуковой феномен храпа. Дальнейшее углубление сна и снижение мышечного тонуса приводит в определенный момент к полному спадению глотки и развитию острого эпизода удушья.
Частые эпизоды удушья и выраженной гипоксемии обуславливают развитие сердечно-сосудистых, метаболических, эндокринных, неврологических и психических нарушений. 

В клинической картине, прежде всего, обращает на себя внимание типичный портрет пациента, страдающего синдромом обструктивного апноэ сна. Он был описан еще Чарльзом Диккенсом у персонажа Джо в «Посмертных записках Пиквикского клуба». Это был полный юноша с короткой шеей и красным лицом, который постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях.

Конечно, синдром обструктивного апноэ сна встречается и у молодых людей, но все же в практической работе чаще приходится сталкиваться с пациентами в возрасте 50-60 лет. Именно на этот возраст приходится пик заболеваемости синдрома обструктивного апноэ сна.
К описанию Диккенса можно добавить инъецированные сосуды склер и характерный хриплый голос у пациентов.

Обычно они выглядят уставшими, разбитыми.

Клинические симптомы характерные для синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых:

  • Указания на храп
  • Указания на остановки дыхания во сне
  • Выраженная дневная сонливость
  • Частые пробуждения и неосвежающий сон
  • Артериальная гипертония (преимущественно ночная и утренняя)
  • Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь)
  • Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время
  • Отрыжка и изжога в ночное время
  • Ночная потливость (преимущественно потеет голова)
  • Разбитость по утрам
  • Утренние головные боли
  • Снижение потенции
  • Депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения, снижение памяти.

Важную информацию может дать беседа с близкими больного, которые часто наблюдают за спящим человеком. Обычно сразу после засыпания у пациента с синдромом обструктивного апноэ сна появляется храп. Вскоре у больного внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15-60 секунд человек громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов, за которыми снова следует остановка дыхания. Как правило, больной спит очень беспокойно: вертится в постели, двигает руками и ногами, обильно потеет, иногда что-то говорит. Остановки дыхания во сне часто пугают близких, которые и направляют пациентов к врачу.
Следует обратить внимание также на учащенное ночное мочеиспускание – симптом, часто отмечающийся при средне-тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна. Дело в том, что при синдроме обструктивного апноэ сна существенно увеличивается продукция мочи ночью. Это обусловлено рядом факторов, главными из которых считается усиление продукции натрийуретического гормона на фоне циклических колебаний внутригрудного давления, связанных с периодами апноэ. При жалобах на учащенное ночное мочеиспускание всегда следует выяснять его характер.

Клинические психопатологические симптомы характерные для синдрома обструктивного апноэ сна у детей:

  • Дефицит внимания
  • Гиперактивность
  • Дневная сонливость
  • Агрессия
  • Соматизация жалоб 
  • Депрессия
  • Академическая неуспеваемость

А также частые респираторные заболевания, острые отиты и снижение слуха, изменение прикуса, энурез и др. 

К сожалению, последние десятилетия ситуация с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна в педиатрии ухудшается. С одной стороны нарастает частота аллергического ринита, аденоидов и хронического тонзиллита у детей, что обусловлено плохой экологией и рядом других факторов. С другой стороны оториноларингологи  негативно настроены в отношении удаления аденоидов и гипертрофированных небных миндалин. А, как было описано ранее, у детей данные патологические состояния являются основными факторами риска синдрома обструктивного апноэ сна.
Если раньше практически всем этим детям проводили хирургическое лечение, то теперь пытаются «до последнего» сохранить данные лимфоидные структуры. Это, в свою очередь, существенно увеличивает частоту храпа и апноэ сна у детей. Для обЪективизации гипоксических нарушений при храпе во время сна следует проводить скрининговую компьютерную пульсоксиметрию. 


Диагностика

Заподозрить синдром обструктивного апноэ сна можно уже по внешнему виду пациента, описанному в разделе Клиническая картина. Иногда для этого достаточно одного взгляда на входящего в кабинет пациента. Важно тщательно собрать анамнез, включая возможные симптомы синдрома обструктивного апноэ сна и сопутствующие заболевания, при которых возрастает вероятность развития данного заболевания. Необходимо уточнить, как давно у пациента отмечается храп и имелось ли изменение массы тела за этот период.
По нашим данным увеличение массы тела на 10% от исходной после начала храпа, как правило, свидетельствует о развитии синдрома обструктивного апноэ сна.
Важную информацию по уточнению причин синдрома обструктивного апноэ сна может дать осмотр ЛОР-органов, который позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа (полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофия слизистой оболочки носа, аденоиды в носоглотке) и глотки (избыточное мягкое небо, гипотоничный и удлиненный небный язычок, увеличенные небные миндалины) и оценить их возможный вклад в развитие обструкции верхних дыхательных путей.
Далее на основании, жалоб, анамнеза, осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность синдрома обструктивного апноэ сна, формируется группа риска с подозрением на синдром обструктивного апноэ сна.
Факторы риска синдрома обструктивного апноэ сна 

Жалобы пациента:

  • регулярный храп; 
  • указание на остановки дыхания во сне;
  • ночные приступы удушья;
  • учащенное ночное мочеиспускание;
  • гастро-эзофагальный рефлюкс по ночам;
  • утренняя головная боль;
  • дневная сонливость.

Физикальный осмотр:

  • ожирение 1 степени и выше (индекс массы тела >30);
  • увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин);
  • ретрогнатия и микрогнатия;
  • гипертрофия миндалин (3 степени).

Коморбидные состояния (распространенность синдрома обструктивного апноэ сна, %):

  • артериальная гипертония (30%);
  • рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%);
  • застойная сердечная недостаточность (76%);
  • ночные нарушения ритма (58%);
  • постоянная фибрилляция предсердий (49%);
  • ишемическая болезнь сердца (38%);
  • легочная гипертония (77%);
  • морбидное ожирение, индекс массы тела >35, мужчины (90%);
  • морбидное ожирение, индекс массы тела >35, женщины (50%);
  • метаболический синдром (50%);
  • пиквикский синдром (90%);
  • сахарный диабет 2-го типа (15%);
  • гипотиреоз (25%).

Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то пациент находится в группе риска по развитию синдрома обструктивного апноэ сна и у него необходимо провести скрининговое исследование на предмет исключения данного заболевания.

В зарубежной и отечественной литературе «золотым стандартом» диагностики расстройств сна считается полисомнография. Таким образом, все прочие типы систем потенциально могут быть отнесены к скрининговым. Но, если говорить специфически о расстройствах дыхания во сне и тех задачах, которые должен решать пульмонолог, то для постановки достоверного диагноза достаточно расширенного респираторного мониторинга. А скрининг пульмонологических больных может осуществляться с применением мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии или скринингового респираторного мониторинга. 

Диагностика СОАС у детей

У детей синдром обструктивного апноэ сна может быть диагностировано с помощью стандартного полисомнографического исследования. При этом необходимо использовать педиатрический датчик сатурации и специальные маленькие датчики грудных и брюшных усилий. Проблема заключается в том, что в возрасте 4-6 лет технически крайне сложно установить порядка 18 датчиков на некомплаентного ребенка. Выходом из ситуации может быть применение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии для скрининга нарушений дыхания во сне.
Установка пульсоксиметра не вызывает затруднений, так как пульсоксиметрический датчик одевается на палец спящего ребенка и не будит его. При очевидных патологических данных мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии диагноз синдрома обструктивного апноэ сна можно считать установленным. Однако, в случае наличия клинической картины синдрома обструктивного апноэ сна при отрицательном результате мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, требуется проведение полисомнографии для верификации диагноза.

Лечение храпа и апное у взрослых. Выбор оптимальной тактики лечения синдрома обструктивного апноэ сна зависит от сочетания причин и степени тяжести заболевания.

Методы лечения разнообразны, их можно условно разделить на следующие категории:

общепрофилактические мероприятия:

  • снижение массы тела,
  • прекращение или ограничение курения,
  • исключение приема алкоголя,
  • ограничение приема транквилизаторов и снотворных препаратов,
  • позиционное лечение.
  • тренировка мышц языка и нижней челюсти.
  • обеспечение свободного носового дыхания.
  • применение фармакологических средств, облегчающих храп.
  • применение электромеханических подбуживающих устройств.
  • применение внутриротовых приспособлений.
  • оперативное лечение (хирургическое, лазерное, радиочастотное).
  • лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапия, или СИПАП-терапия).

Лечение храпа и СОАС у детей

Лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна у детей имеет свои особенности. Как отмечалось ранее, у детей основными причинами данных нарушений дыхания во сне являются аденоиды и гипертрофия небных миндалин. Реже встречается ожирение и деформации челюстно-лицевого скелета. Таким образом, на первый план выходит лечение адено-тонзиллярной гипертрофии, которое должно начинаться как можно раньше и быть зачастую радикальным и патогенетически обоснованным.
Парадокс заключается в том, что если у взрослых хирургическое лечение храпа проводится иногда без особых показаний, то у детей даже при наличии тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ сна продолжается консервативное лечение резко увеличенных миндалин и аденоидов.

Подготовлено по материалам д.м.н. Бузунова Р.В. 

Внимание!

Данный материал не следует брать за основу при выборе лечения, он не должен заменять
профессиональную консультацию!

Полезные статьи и материалы

Новые вакансии в клинике «Лор Практика»

Для работы на рецепцию требуется девушка 25-45 лет презентабельной внешности.
Требования: коммуникабельность, стрессоустойчивость, дисциплинированность, хорошее знание ПК (1С).